肝移植について 肝移植について

肝移植について 肝移植について

移植前評価

肝移植について 肝移植について 移植チームは、慎重な検査と臨床検査の後、各患者の危険因子を特定する。移植は、回復 の可能性のない癌および感染症の場合、患者が治療を受けることを拒否し、精神疾患また は 精神的能力がない場合を除いて可能である。

移植患者は合理的な寿命を持つべきである。外科的介入に耐えることができ、他の主要臓 器における免疫抑制薬の副作用に耐える予備能力を有するべきである。移植を受けた患者

の年齢制限は 65 歳であるが、患者は年齢よりも一般的な状態で評価されるべきである。 重要なのは、患者の生理的年齢である。最近、糖尿病の頻度が 増加している。これらの患

者では心血管合併症がより一般的であるため、この点について調査する必要がある。以下 の疾患については、受給候補者の評価を慎重に行う必要がある。

患者の移植手術前に評価すべき疾患

冠動脈疾患

心血管疾患による罹患率と死亡率は 非常に高い。血管造影は、移植前に症候性患者に実施 する必要があり、非侵襲的心臓検査は、症候性ではないが高リスクグループに属する患者 （冠動脈疾患の既往歴がある患者、糖尿病患者および 40〜45歳以上の患者、複数のリスク がある患者、喫煙、高血圧、高コレステロール血症、家族歴陽性）に実施する必要があ

る。冠動脈疾患の患者は、移植前に「バイパス」手術を受け、適切な候補者となることが ある。

慢性肺疾患

これらの患者では、既存の肺機能が手術を可能にする必要がある。術後は肺感染の可能性 が高く, 必要な注意が必要であることに留意すべきである。

悪性腫瘍

移植前に悪性疾患が存在する場合は、患者が完全に治癒していれば移植が可能である。し かしながら、疾患が完全にクリアされたように見えても、さまざまな種類の癌の待ち時間

がある。腎がん、膀胱がん、子宮がん、精巣がん、甲状腺がんには 2年間の待機期間で十 分であるが、内分泌がん、リンパ腫、皮膚がん、肺がん、乳がん、結腸がん、メラノーマ

などのがんは再発率が高く、5 年間の待機期間が推奨される。 移植手術前の感染評価

感染: 能動感染は移植の禁忌である。移植前に、すべての患者にHIV(ヒト免疫不全ウイル

ス)、結核、サイトメガロウイルス(CMV) などの感染症の有無を評価する必要がある。米国 で実施された以前の調査では、移植センターの 88%が無症候性であっても、死体から HIV(+)患者を移植しないと報告し、91%が生物から移植したが、この見方は最近、高活性 抗レトロウイルス療法(HAART) の高い割合により変化し始めている。術後合併症率が高い ことを知っているため、患者がボランティアであれば、特定の条件下で移植を行うことが

できる。

実験室での調査 血液検査および尿検査

血液検査、腎機能検査、肝機能検査、肝炎マーカーが 必ず求められる。小児疾患、CMVお よび EBV を含むウイルス血清学を研究した。腫瘍マーカー、空腹時血糖値、尿酸、カルシ

ウムおよびリン酸レベルが調査される。尿検査が行われる。 心電図と心エコー像

これらの検査には心臓病学の相談が必要である。冠動脈疾患の徴候がある場合は、冠動脈 血管造影が行われる。患者のすべての培養物は、感染因子を持たないようにする必要があ

る。 放射線検査

胸部 X 線撮影、および必要に応じて血液ガスも。必要に応じて食道、胃、十二指腸、結腸 の内視鏡検査を行う。

その他の検査

コンピュータ断層撮影は必須である。さらに、特定の疾患については、PET、シンチグラ フィーおよび血栓症傾向検査を順序付けることができる。胸部疾患、心臓病、麻酔、歯

科、精神医学、胃腸科、神経科、感染症、泌尿器科、婦人科の診察が全面的に行われてい る。これらの部門から要求されたすべてのテストは追加で実行される。

肝移植手術前の準備

知られているように、血液型の適合性は重要である。血液型不適合移植も行われる が、AB0 互換群間の移植ほど成功していない。 全ての試験が完了した後、ドナーは操作の 2~3 日前に入院する。詳細な病歴（個人歴、家

族歴を含む）を取り、慎重な身体検査が行われる。全身的な身体検査を完全に行うべきで あり、いかなるシステムも無視すべきではない。耳鼻咽喉科、歯科、婦人科、心臓科、肺

科などの特別な検査と評価が必要な場合また、本審査の際には、関係部署との協議を行う こと。完全な血球計数、尿検査、心電図、胸部 X線撮影、血液生化学を繰り返す必要があ

る。

サイトメガロウイルス滴定を再度確認する必要がある。血液型によれば、2単位の血液を 調製する必要がある。ドナーは手術の前に同意書に署名しなければならない。手術の前日

にドナーを洗うことが適切である。ドナーは予定された手術時間の 10~12時間前に断食さ れる。この間、1000ml の乳酸リンガー注入を行う。下肢には弾性包帯が施されている。

ドナーに対して実施された臨床検査 血液検査

• ヘモグラムと末梢の塗抹標本 • 出血プロファイル • 血栓症プロファイル • 日常的な生化学 • 肝炎マーカー • 腫瘍マーカー

尿検査

検査と培養とクレアチニンクリアランス（24 時間尿から） その他の検査

• 胸部、循環器科、精神科およびその他の必要な相談 • ウイルス血清学 • 心電図 • 胸部 X 線撮影 • 腹部全断層撮影およびCT 血管造影 • MR 胆管造影

これらすべての検査の結果、病理所見が検出されない場合は、肝容積を計算し、術前に血 管構造および胆道解剖学的評価を行う。ドナー候補者がドナーになることを妨げる最も重

要な理由は、高血圧、糖尿病、心臓病、腎臓病、精神 疾患である。 生存するドナー候補者は 18 歳以上で健康でなければならない。一部のセンターでは年齢 制限が 65 歳と認められているが、多くのセンターでは年齢制限がない。ドナーは全身性 疾患を発症してはならず、喫煙者の肺機能検査は正常であるべきであり、手術の前に喫煙

をやめるべきである。 HIV 抗体検査では血液検査は陰性である。 B型肝炎およびC型肝炎 キャリアから採取された肝臓がレシピエントに病気を運ぶことができることは知られてい

る事実である。 肝移植評価

この評価は、患者が末期 肝疾患と診断された場合に推奨される。患者の評価は、約 5～7 日かかり、3 段階で実施される

• 確定診断、

• 肝疾患の重症度と移植の緊急性の判定、 • 患者の移植の適性を判断する。

心臓、肺、腎臓、血液などの他のシステムが検査され、感染の存在は除外される。肝臓専 門医は、患者の状態と肝疾患の原因と重症度に応じて、手術がどの程度成功するかを決定

する。最終段階は患者の心理的および精神的準備を必要とする。患者とその家族には、処 置、入院、手術後の経過、経過観察、アフターケアについて知らされる。評価の後、患者

は死体移植の待機リストに入れられるか、または血液型と一致する親族がいる場合は、そ の人が寄付のために評価され、移植が予定される。

死体移植の待機リストに入れられた患者は、適切な肝臓が見つかるまで移植チームによっ て監視される。患者の状態が悪化の徴候を示している場合、我々は通常、家族が生きた肝

寄付を考慮することを推奨する。

肝移植について知っておくべきこと 肝臓の左半分

まず、肝臓を保持する靭帯が切断され、次いで胆嚢切除術が行われ、術中フィルムが取ら れて胆道の解剖学的構造を明らかにする。その後、左葉と胆管につながる血管が露出して

吊り下げられる。浮遊船は閉鎖され、これらの船から供給される面積が決定される。肝臓 の右側につながる構造は慎重に保護されている。肝臓組織は、肝臓を正中線にぶら下がっ

ている靭帯の右側に 2cm 分離されている。 肝カプセルが焼灼された後、実質は超音波組織切断と無線周波数を使用して分離される。

露出した血管構造はクリップ、自由結合または縫合によって制御される。血管制御は通 常、切除中には行われず、動脈および門脈血液は肝臓に入り、肝静脈は排出され続ける。

胆管は実質に分離され、切断される。遠位端は慎重に縫合され、近位端は胆汁排出を見る ために開いたままにされる。左門脈、左肝動脈、左肝静脈をクランプして順次切断する。

必要な肝臓の量に応じて、左葉の全部または一部を除去することができる。 肝臓の右半分

子供の肝臓の左半分で得られた良好な結果は、成人の右葉において同様の手順を実行する ことができるという考えをもたらした。このグラフト（セグメント 5-6-7-8）の利点は、右

側の空洞に完全に収まることである。不利な点は、大きな断面表面、血管および胆汁異常 を含む。一般的に右肝動脈は付属動脈がない限り大きな動脈である。大きな第二の肝静脈

(下右肝静脈)の存在下では、2つの別々のアナストーモスを実行するか、またはそれらの口 を人工的または特別に保存された血管と接続することが必要である。胆管の場合、胆管の

数に応じて、腸またはレシピエント自身の胆管への 1つ以上の吻合が必要になることがあ る。成人の肝移植で最も重要な問題は、ドナーを危険にさらすことなくどれだけの移植片

を採取できるか、そしてレシピエントが生き残るために必要な最低限の移植片量はどれく らいかである。

適切な移植量の最小値は不明であるが、移植片重量比は 1%以上、移植片重量推定値の

50%~60% と考えられている。

十分である。右葉の延長は、肝中静脈を含むがセグメント全体を含まない 4であり、レシ ピエントの移植不全の可能性を大幅に減少させる。しかしながら、大規模な手術を必要と

するこの方法では肝臓の 2/3が除去されるため、肝臓機能障害はドナーでより一般的であ る。

死体肝移植

肝臓の左半分を収穫することによって子供で得られた良い結果は、成人の右葉でも同様の 手順を実行できるという考えにつながった。このグラフト（セグメント 5-6-7-8）は、右側

の空洞に完全にフィットする。右肝動脈は、付属動脈がない限り、通常は大きな動脈であ る。静脈ドレナージは特異的であり、十分な肝ドレナージを確保するためには広い吻合が

必要である。 大きな第二肝静脈（下右肝静脈）の存在下では、2つの別々の吻合部またはそれらの口を

人工または特別に保存された血管によって接合する必要があるかもしれない。胆管の場 合、胆管の数に応じて、腸またはレシピエント自身の胆管への 1つ以上の吻合が必要にな

ることがある。成人の肝移植で最も重要な問題は、ドナーを危険にさらすことなくどれだ けの移植片を採取できるか、そしてレシピエントが生き残るために必要な最低限の移植片

量はどれくらいかである。 適切な移植量の最小値は不明であるが、移植片重量比は 1%以上、移植片重量の 50〜60%

で十分であると考えられる。右葉の延長は、肝中静脈を含むがセグメント全体を含まない 4 であり、レシピエントの移植不全の可能性を大幅に減少させる。しかしながら、大規模 な手術を必要とするこの方法では肝臓の 2/3が除去されるため、肝臓機能障害はドナーで

より一般的である。 裏表（移植のための肝臓の準備）

それは、ドナー（死体または生きている）から周囲の組織とともに肝臓を取り除き、滅菌 された冷たい環境で過剰な組織からそれを洗浄し、移植の準備ができているようにするプ

ロセスである。完全に無菌の手術台の上で 肝臓および特別な溶液を有するバッグは、壊れた滅菌氷および冷たい血清で満たされた容

器に入れられる。これにより、他の液体や氷がバッグに入るのを防ぐ。したがって、冷た い液体環境からそれを除去することなく肝臓を調製することができる。この目的のため

に、静脈および胆管が調製され、周囲の組織から洗浄され、そして静脈内の穴および怪我 が検出されそして修復される。パッチは必要に応じて適用される。

患者への肝臓移植

レシピエントの腹部は、左右および正中線の両方に伸びる、いわゆるメルセデス切開を通 して肋骨の下に入る。肝臓全体が大きな静脈を通して除去され、肝血管および胆汁の切り

株を保存する。

肝臓が手術部位に持ち込まれる前に、血管切り株と外科的照射野が準備ができていること を確認する必要がある。肝臓は最初に主静脈に縫合される。肝基底大静脈は、縫合された

肝臓の 2列をフィールドに持ってくることによって、上肝大静脈-肝静脈の接合部に縫合さ れる。それから肝臓に血液を持って来る静脈はレシピエントの静脈に縫合される。吻合の

終わりに、血管上のクランプが除去される。血管障害のある患者では、静脈移植（ドナー とレシピエントからの合成静脈移植または自己静脈移植など）を間に入れることができ

る。 動脈アナスタモスはドナーとレシピエントの両方で類似した動脈の間で行われる。脾臓動 肝移植につい

脈は時々この目的に使用することができる。レシピエント動脈に問題がある場合、肝動脈 はレシピエントまたはドナーからの血管または合成血管を有する主動脈に直接接続するこ

とができる。 これは必要に応じて顕微鏡下で行われる。胆管はレシピエントの胆管または腸に縫い付け

られる。ここではステントまたは T チューブを使用できる。排水管を使用する場合は、腹 壁から取り外すことができる。出血コントロールの後、ドレンを配置し、腹部を閉じる。

死体ドナー肝移植

この種の移植は、脳死の患者で、生前に臓器を提供したか、家族が臓器の提供を希望して いる患者に対して行われる。これは、事故や病気のために脳損傷を受けた後、集中治療に

入院した患者に起こる。 患者の死亡(脳死)が 確認された後、その家族はインタビューを受ける。臓器提供の同意を

得た後、ドナーの臓器の一部と肝臓全体を他の患者への移植に使用することができる。除 去後、肝臓は特別な保存溶液中で 12~15 時間安全に体の外に保管される。この 間、UKS(国家調整システム)と統合して行われた研究の結果として、最も適した受信者が同

定され、肝臓は関連する中心に送られる。そのような臓器の分布は、一致する血液群によ ると、トルコ共和国の保健省の関連規制に従って行われ、待機リストに費やされた時間と

必要性の緊急性。 生体ドナー肝移植

肝臓の一部を切除することに健康上または法的な異議を持たない生体ドナーから行われる 移植の一種である。この手順を実行するためには、ドナーとレシピエントは 4度まで血液

と血縁によって関連付けられなければならない。親族関係がなく、長期的な知人・親交が ある場合には、保健局内に組織された倫理委員会の承認を得て、状況を評価することが義

務付けられている。 技術の進歩と肝臓解剖学のより良い理解により、ドナー手術は安全に実施できるように

なった。健康な個人における肝臓の大きな予備のために、それの 70%が除去されても、そ れはドナーの代謝ニーズを満たすことができる。肝臓はドナーとレシピエントで数週間以

内に急速に再生し,1 か月後にはほぼ正常な大きさに達する。 生きているドナー肝臓寄付のための条件は何であるか?

• 寄付者は自分の自由意志で寄付しなければならない。 • ドナーは 18 歳以上でなければならない。 • ドナーは 4 度まで関連しなければならない。 • ドナーとレシピエントの血液型は一致しなければならない。 • ドナーの肝臓の構造と機能およびその他のシステムは正常でなければならない。 • ドナーの肝臓の解剖学的構造は、レシピエントと自分自身に適していなければならな

い。 上記の条件およびその他の技術的な点の適合性は、移植前ドナー評価の間に移植チームに よって決定され、通常は 2〜3 日かかる。 肝移植につい

肝移植前プロセス 肝臓の位置

肝臓は腹腔の右上、横隔膜(胸部と腹部を分離する筋肉の層)の下にあり、胃、右腎臓、腸に 隣接している。肝臓の下には胆嚢がある。肝臓は約 1~2キログラムの重さの濃い赤褐色の

臓器である。 肝機能

肝臓への血液供給源には 2 つの別々のものがある。 • 酸素化された血液は肝動脈（肝動脈）を通って流入する。 • 門脈から栄養豊富な血液が流れ込む。

肝臓は 500ml（13% ）の血流を持ち、左右の二つの主葉から構成されている。小さなダク トは大きなダクトに接続して主な肝ダクトを形成する。肝管は、肝細胞によって産生され た胆汁を胆嚢と十二指腸（小腸の最初の部分）に運ぶ。

肝臓の機能

肝臓は血液中の多くの化学物質を調節し、肝臓からの廃棄物を運ぶのを助ける「胆汁」と 呼ばれるプロダクトを分泌する。胃と腸からのすべての血液は肝臓を通過する。肝臓はこ

の血液を処理し、体の残りの部分が使用しやすい形に食物や薬を分解する。肝臓は体内で 最も複雑で代謝活性の高い器官である。それは 500 以上の重要な機能を実行する。重要な

機能のいくつかは含まれる- それは感染に対する免疫を提供する。 • 体内で最も重要なタンパク質が作られている工場、ならびにコレステロールおよびす

べての体脂肪を輸送するリポタンパク質と呼ばれる特別な形態の脂肪。 • それは多くの化学物質、薬物およびアルコールの血液を洗浄する。 • それが胆汁を腸に分泌する胆汁は脂肪を消化するために非常に重要であり、また体の

老廃物の除去に関与している。 • 重要なタンパク質を産生することで血液凝固を調節する。 • それは追加の砂糖(グルコース)をデンプン(グリコーゲン)の形で貯蔵し、それは飢餓の

場合に使用することができる。 肝硬変による肝不全の症状

• 黒のうんち、 • 嘔吐血、 • 腹部（腹水）への水分の蓄積 • めまいと混乱、 • 小さな傷からの過剰な出血、 • 黄疸 • 腎機能障害、 • 極度の疲労、 • ヘモグロビンおよびその他の血球数の低下。