Массивная субмассивная тромбоэмболия легочной артерии: симптомы
Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это опасное состояние, требующее немедленного вмешательства. Оно возникает при закупорке сосудов легких, что приводит к нарушению кровообращения. В зависимости от тяжести, выделяют две основные формы: массивную и субмассивную.
Массивная форма сопровождается гипотензией и шоком, что значительно повышает риск летального исхода. Субмассивная форма, хотя и протекает без выраженной гипотензии, может вызывать дисфункцию правого желудочка, что также требует внимания.
Своевременная диагностика и стратификация риска играют ключевую роль в лечении. Для этого используются методы оценки гемодинамики, эхокардиография и лабораторные маркеры. Понимание симптомов и различий между формами помогает врачам принимать быстрые и эффективные решения.
Что такое массивная и субмассивная тромбоэмболия легочной артерии?
Классификация ТЭЛА на массивную и субмассивную формы помогает определить тактику лечения. Согласно рекомендациям ESC 2019, массивная форма характеризуется шоком или гипотензией. Субмассивная форма, напротив, сопровождается стабильной гемодинамикой, но с признаками дисфункции правого желудочка или повышенными уровнями тропонинов.
Определение и классификация
Массивная форма ТЭЛА связана с гемодинамической нестабильностью, что значительно повышает риск для пациента. Субмассивная форма, хотя и не вызывает шока, может привести к серьезным осложнениям, таким как дисфункция правого желудочка. Эти различия важны для выбора лечения.
Основные различия между массивной и субмассивной ТЭЛА
Основные критерии для стратификации включают:
- Наличие шока или гипотензии при массивной форме.
- Стабильная гемодинамика при субмассивной форме, но с признаками дисфункции правого желудочка.
- Роль объема тромба (clot burden) в определении тяжести состояния.
По данным регистров, таких как ICOPER, дисфункция правого желудочка увеличивает риск смертности в два раза. Это подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения.
Причины и факторы риска развития ТЭЛА
Риск ТЭЛА возрастает при наличии определенных факторов и состояний. Основной причиной является тромбоз глубоких вен (ТГВ), который встречается в 80% случаев. Это состояние связано с нарушением кровообращения и образованием тромбов.
Основные причины тромбоэмболии
Триада Вирхова объясняет основные механизмы тромбообразования. Она включает повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышенную свертываемость крови. Эти факторы часто наблюдаются у пациентов с длительной иммобилизацией или после операций.
Генетические мутации, такие как Factor V Leiden, также увеличивают риск. Согласно исследованиям, связь COVID-19 с тромбоэмболиями подтверждает важность профилактики у уязвимых групп.
Факторы, повышающие риск заболевания
Среди пациентов с онкологическими заболеваниями риск ТЭЛА значительно выше. Длительные перелеты или операции также способствуют развитию венозной тромбоэмболии.
По данным исследования PEITHO, у 27-56% пациентов с нормотензией выявляют дисфункцию правого желудочка. Это подчеркивает необходимость стратификации риска для своевременного лечения.
Профилактика особенно важна у пациентов после ортопедических операций. Использование антикоагулянтов и компрессионного бела помогает снизить риск.
Симптомы массивной ТЭЛА
Симптомы массивной ТЭЛА часто проявляются внезапно и требуют немедленного реагирования. Это состояние сопровождается критическим снижением артериального давления, что может привести к шоку и другим тяжелым осложнениям.
Острая гипотензия и шок
Одним из ключевых признаков массивной ТЭЛА является острая гипотензия. Систолическое артериальное давление падает ниже 90 мм рт.ст., что указывает на гемодинамическую нестабильность. Это состояние часто сопровождается кардиогенным шоком, который значительно повышает риск летального исхода.
Согласно данным исследования MAPPET, смертность при шоке достигает 24.5%. Поэтому своевременное выявление и лечение гипотензии играют решающую роль в спасении жизни пациента.
Признаки тканевой гипоперфузии
Тканевая гипоперфузия — еще один важный симптом массивной ТЭЛА. Она проявляется мраморностью кожи, олигурией и спутанностью сознания. Уровень лактата в крови превышает 2 ммоль/л, что подтверждает нарушение кровоснабжения тканей.
Лабораторные маркеры, такие как тропонины и NT-proBNP, также имеют прогностическое значение. Они помогают оценить степень повреждения миокарда и дисфункцию правого желудочка.
Для диагностики используются ЭКГ-признаки, включая SIQIII-паттерн и блокаду правой ножки пучка Гиса. Дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда требует внимательного подхода.
Тактика неотложной помощи включает системный тромболизис или хирургическую эмболэктомию. Выбор метода зависит от состояния пациента и доступности ресурсов.
Симптомы субмассивной ТЭЛА
Субмассивная форма ТЭЛА часто протекает без явных признаков гипотензии, но требует внимания из-за скрытых рисков. В отличие от массивной формы, давление у пациентов остается стабильным. Однако это не исключает серьезных осложнений.
Гемодинамическая стабильность
Гемодинамически стабильные пациенты не имеют критического падения давления. Но у них могут наблюдаться другие тревожные признаки. Например, одышка или дискомфорт в груди.
Исследование PEITHO показало, что даже при стабильном состоянии есть риск резкого ухудшения. Поэтому важно проводить полную диагностику. Особое внимание уделяют показателям ЭхоКГ.
Дисфункция правого желудочка
Проблемы с правым желудочком — ключевой маркер субмассивной ТЭЛА. На ЭхоКГ это проявляется как RV/LV >1 или ТАРSE
Повышение тропонина Т (>0.03 нг/мл) тоже имеет значение. Это прогностический фактор возможных осложнений. Шкалы PESI/sPESI помогают оценить риски.
Субмассивная ТЭЛА коварна своей кажущейся стабильностью. Своевременное выявление дисфункции правого желудочка спасает жизни. Комплексная диагностика — залог правильного лечения.
Диагностика массивной и субмассивной ТЭЛА
Для подтверждения диагноза используются современные инструментальные и лабораторные методы. Точная диагностика позволяет определить тяжесть состояния и выбрать оптимальную тактику лечения.
Эхокардиография
Эхокардиография — один из ключевых методов диагностики. Она помогает оценить функцию правого желудочка и выявить признаки перегрузки. Например, соотношение RV/LV >1 указывает на дисфункцию.
Этот метод также позволяет исключить другие причины гипотензии, такие как кардиогенный шок. В сочетании с биохимическими маркерами, эхокардиография повышает точность диагностики.
Компьютерная томография
КТ-ангиография — золотой стандарт в диагностике. Ее чувствительность составляет 83-94%. Этот метод визуализирует тромбы в легочных артериях и оценивает объем поражения.
Критерии, такие как RV/LV >1, являются предикторами смертности. Однако важно учитывать возможность ложноположительных результатов, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Лабораторные маркеры
Лабораторные тесты играют важную роль в диагностике. D-димер используется при низкой претестовой вероятности. Его повышение указывает на возможное наличие тромбов.
Другие маркеры, такие как тропонин Т и NT-proBNP, помогают оценить риск осложнений. Например, тропонин Т >0.1 нг/мл и NT-proBNP >600 нг/л увеличивают риск в 36.6 раза.
Для диагностики также применяются алгоритмы Wells и Geneva. Они помогают оценить вероятность заболевания и определить необходимость дальнейших исследований. В сложных случаях может использоваться V/Q-сцинтиграфия, хотя она имеет свои ограничения.
Роль эхокардиографии в диагностике ТЭЛА
Эхокардиография играет ключевую роль в диагностике и оценке тяжести состояния пациентов. Этот метод позволяет врачам визуализировать структуру и функцию сердца, что особенно важно при подозрении на дисфункцию правого желудочка. С помощью эхокардиографии можно быстро оценить гемодинамику и выявить признаки перегрузки.
Критерии дисфункции правого желудочка
Одним из ключевых критериев является соотношение RV/LV >1, которое указывает на увеличение правого желудочка. Также важны такие признаки, как акинез свободной стенки ПЖ при сохраненной апикальной подвижности (признак McConnell). Чувствительность этого признака составляет 77%, а специфичность — 94%.
Другим важным маркером является TAPSE (трикуспидальная анулярная плоскостная систолическая экскурсия). Значение TAPSE <16 мм считается предиктором неблагоприятного исхода. Эти критерии помогают врачам оценить риск и выбрать оптимальную тактику лечения.
Методы визуализации
Эхокардиография включает несколько методов, таких как трансторакальная и чреспищеводная. Они позволяют оценить легочную артерию, выявить расширение нижней полой вены (IVC dilation) и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (paradoxical septal motion).
Однако метод имеет ограничения. Например, у пациентов с ожирением или эмфиземой качество изображения может быть снижено. В таких случаях используются дополнительные методы, такие как КТ-ангиография.
| Признак | Описание | Значение |
|---|---|---|
| RV/LV >1 | Соотношение размеров правого и левого желудочков | Указывает на дисфункцию правого желудочка |
| TAPSE <16 мм | Трикуспидальная анулярная плоскостная систолическая экскурсия | Предиктор неблагоприятного исхода |
| Признак McConnell | Акинез свободной стенки ПЖ при сохраненной апикальной подвижности | Чувствительность 77%, специфичность 94% |
Риск-стратификация пациентов с ТЭЛА
Оценка риска у пациентов с ТЭЛА — важный этап для выбора стратегии лечения. Она позволяет определить вероятность осложнений и смертности, что помогает врачам принимать обоснованные решения. Современные методы, такие как шкалы и лабораторные маркеры, повышают точность диагностики.
Критерии оценки риска
Для риск-стратификации используются различные шкалы. Например, шкала PE-CH учитывает возраст старше 65 лет и наличие инсульта в анамнезе. Каждый фактор добавляет баллы, что помогает оценить вероятность внутричерепного кровотечения при тромболизисе.
Шкала BOVA также широко применяется. Она учитывает такие параметры, как уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений. Эти данные помогают определить mortality risk и выбрать оптимальную тактику лечения.
Прогностические маркеры
Лабораторные маркеры играют ключевую роль в оценке риска. Например, повышение уровня лактата указывает на тканевую гипоперфузию. Это важный прогностический фактор, который помогает врачам предсказать возможные осложнения.
Данные регистра RIETE показывают, что комбинация тропонинов и ЭхоКГ повышает точность диагностики. Рекомендации ESC 2023 подчеркивают важность мониторинга этих показателей для снижения mortality risk.
Использование shock index также помогает оценить состояние пациента. Этот показатель рассчитывается как отношение частоты сердечных сокращений к систолическому давлению. Его повышение указывает на высокий риск осложнений.
Ранняя диагностика и ее значение
Ранняя диагностика ТЭЛА может спасти жизнь, особенно в первые минуты после появления симптомов. По данным исследований, 50% смертей при тяжелых случаях наступают в первые 30 минут. Это подчеркивает важность быстрого реагирования и использования современных методов.
Временные рамки для диагностики
Первые минуты после появления симптомов критически важны. Гемодинамический коллапс может развиться стремительно, что требует немедленного вмешательства. Использование протоколов “PE response team” помогает ускорить процесс диагностики и лечения.
Шкала Wells, например, позволяет оценить pretest probability. Значение >4 увеличивает вероятность ТЭЛА в 12.8 раз. Это помогает врачам принимать решения быстрее и точнее.
Методы быстрой диагностики
Для экстренной диагностики применяются современные методы. Bedside ultrasound позволяет быстро оценить состояние легких и сердца. Этот метод особенно полезен в условиях ограниченного времени.
КТ-ангиография остается золотым стандартом, но важно избегать ошибок при интерпретации. Быстрое тестирование D-димера также играет ключевую роль, особенно при низкой pretest probability.
Алгоритмы, такие как Geneva и Wells, помогают структурировать процесс диагностики. Они учитывают клинические данные и clinical decision rules, что повышает точность.
td>Быстрота и доступность
| Метод | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|
| Bedside ultrasound | Зависимость от опыта врача | |
| КТ-ангиография | Высокая точность | Риск ошибок при интерпретации |
| D-димер | Быстрое тестирование | Низкая специфичность |
Лечение массивной ТЭЛА
Эффективное лечение массивной формы ТЭЛА требует комплексного подхода и применения современных методов. В зависимости от состояния пациента, врачи выбирают между системным тромболизисом и хирургическими вмешательствами. Каждый метод имеет свои показания и риски, которые важно учитывать.
Тромболизис
Системный тромболизис — это метод, который используется для быстрого растворения тромбов. Стандартная доза алтеплазы составляет 100 мг, вводимых в течение 2 часов. В случаях остановки сердца применяется болюсная доза 50 мг.
Основные показания к тромболизису включают шок и гипотензию. Однако этот метод сопряжен с риском кровотечений, особенно у пациентов с высоким баллом по шкале PE-CH (≥5). Риск кровотечений составляет 13-18%.
Для снижения рисков используются схемы с уменьшенными дозами, например, 50 мг алтеплазы за 2 часа. Это позволяет минимизировать осложнения, сохраняя эффективность лечения.
Хирургическая эмболэктомия
При противопоказаниях к тромболизису, например, при высоком риске кровотечений, применяется хирургическая эмболэктомия. Этот метод заключается в удалении тромба из легочной артерии через хирургический доступ.
Хирургическое вмешательство особенно эффективно у пациентов с рефрактерным шоком. В таких случаях также может использоваться ECMO (экстракорпоральная мембранная оксигенация), которая обеспечивает временную поддержку кровообращения.
Выживаемость пациентов при использовании ECMO достигает 70%. Это делает метод важным инструментом в лечении тяжелых случаев.
| Метод | Показания | Риски |
|---|---|---|
| Системный тромболизис | Шок, гипотензия | Кровотечения (13-18%) |
| Хирургическая эмболэктомия | Противопоказания к тромболизису | Хирургические осложнения |
| ECMO | Рефрактерный шок | Технические сложности |
Выбор метода лечения зависит от состояния пациента, доступности ресурсов и опыта медицинской команды. Комплексный подход позволяет минимизировать риски и повысить шансы на успешное выздоровление.
Лечение субмассивной ТЭЛА
Лечение субмассивной формы требует индивидуального подхода и точного выбора методов. Основная цель — предотвратить осложнения и стабилизировать состояние пациента. Для этого используются как медикаментозные, так и инвазивные методы.
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтная терапия является основой лечения. Препараты первой линии — это прямые пероральные антикоагулянты (DOACs), такие как ривароксабан и апиксабан. Они быстро начинают действовать и удобны в применении.
Для сравнения, низкомолекулярные гепарины (LMWH) требуют подкожного введения. Однако их использование оправдано у пациентов с высоким риском кровотечений. Важно учитывать возраст и сопутствующие заболевания.
Роль тромболизиса
При субмассивной форме может применяться катетер-направленный тромболизис. Этот метод позволяет вводить препараты непосредственно в область тромба, снижая дозу и риск осложнений. Например, полудоза алтеплазы (0.5 мг/кг) снижает риск декомпенсации на 50%.
Исследование OPTALYSE PE подтвердило эффективность этого подхода. Однако важно оценивать риски геморрагических осложнений, особенно у пожилых пациентов.
| Метод | Преимущества | Риски |
|---|---|---|
| DOACs | Быстрое начало действия | Риск кровотечений |
| Катетерный тромболизис | Точное воздействие | Осложнения при введении |
| LMWH | Контроль дозировки | Необходимость инъекций |
Для стабильных пациентов может применяться стратегия watchful waiting. Она включает мониторинг состояния и коррекцию лечения при необходимости. Такой подход снижает риски и повышает эффективность терапии.
Риски и осложнения при лечении ТЭЛА
Лечение ТЭЛА связано с определенными рисками, которые важно учитывать для минимизации осложнений. Современные методы, такие как тромболизис и антикоагулянтная терапия, эффективны, но могут вызывать побочные эффекты. Особое внимание уделяется риску кровотечений и долгосрочным последствиям.
Кровотечения при тромболизисе
Одним из основных рисков при тромболизисе является развитие major bleeding. По данным исследования PEITHO, риск внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) составляет около 2%. Это особенно актуально для пациентов старше 75 лет и тех, у кого в анамнезе были цереброваскулярные заболевания.
Для снижения риска применяются схемы с уменьшенными дозами препаратов. Например, полудоза алтеплазы (0.5 мг/кг) позволяет минимизировать вероятность кровотечений. Важно учитывать индивидуальные факторы риска, такие как возраст и сопутствующие заболевания.
Долгосрочные осложнения
После лечения ТЭЛА у пациентов могут развиваться долгосрочные осложнения. Например, у 3.8% пациентов в течение двух лет диагностируется chronic thromboembolic disease. Это состояние требует постоянного мониторинга и лечения.
Другим возможным последствием является post-pe syndrome, который проявляется одышкой и снижением физической активности. Для реабилитации рекомендуются дыхательные упражнения и умеренные физические нагрузки.
Также у выживших пациентов могут наблюдаться когнитивные нарушения. Регулярное наблюдение и поддержка помогают улучшить качество жизни. Мониторинг легочной гипертензии также играет важную роль в предотвращении осложнений.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии играет ключевую роль в снижении рисков. Она включает как первичные, так и вторичные меры, направленные на предотвращение образования тромбов и их осложнений. Механическая профилактика и фармакологические методы помогают минимизировать вероятность развития опасных состояний.
Меры первичной профилактики
Первичная профилактика особенно важна для пациентов с высоким риском. Механическая профилактика, такая как использование компрессионных чулок, снижает риск тромбоза глубоких вен на 50%. Это особенно актуально для иммобилизованных пациентов после операций или травм.
Для онкологических больных применяются специальные схемы фармакологической профилактики. Низкомолекулярные гепарины (LMWH) и прямые пероральные антикоагулянты (NOACs) эффективно предотвращают тромбозы, связанные с онкологией.
Меры вторичной профилактики
Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов. Продленная антикоагулянтная терапия (более 6 месяцев) снижает риск повторных случаев на 80%. Это особенно важно для пациентов с рецидивирующими тромбоэмболиями.
Генетическое тестирование помогает выявить наследственные факторы риска, такие как мутация Factor V Leiden. Это позволяет разработать индивидуальный план профилактики.
Обучение пациентов также играет важную роль. Пациенты должны знать признаки рецидива, такие как одышка или боль в груди. Это помогает своевременно обратиться за медицинской помощью.
Комплексный подход к профилактике, включающий механические и фармакологические методы, а также обучение пациентов, позволяет значительно снизить риски и улучшить качество жизни.
Роль антикоагулянтов в лечении ТЭЛА
Антикоагулянты играют ключевую роль в лечении и предотвращении осложнений. Они помогают остановить рост тромбов и снизить риск рецидивов. Выбор препарата и длительность терапии зависят от состояния пациента и сопутствующих факторов.
Выбор антикоагулянтов
Для лечения ТЭЛА используются два основных класса препаратов: прямые пероральные антикоагулянты (DOACs) и антагонисты витамина К (VKA). DOACs, такие как ривароксабан, удобны в применении и не требуют постоянного контроля МНО. Однако при почечной недостаточности (СКФ <30) предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (НМГ).
Исследования, такие как AMPLIFY и EINSTEIN PE, подтвердили эффективность DOACs. Однако важно учитывать риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), который составляет 0.2-5% при использовании гепаринов.
Длительность терапии
Длительность антикоагулянтной терапии зависит от риска рецидива и состояния пациента. Обычно лечение начинается с ривароксабана 15 мг дважды в день, затем доза снижается до 20 мг/сут. При ожирении (ИМТ >40) требуется коррекция дозировки.
Для беременных и кормящих женщин выбор препарата требует особого внимания. НМГ являются предпочтительными из-за их безопасности. После отмены антикоагулянтов риск рецидива остается высоким, что требует регулярного мониторинга.
- DOACs vs. варфарин: удобство vs. контроль МНО.
- Тактика при беременности и лактации.
- Коррекция доз при ожирении.
- Данные исследований: AMPLIFY, EINSTEIN PE.
- Риск рецидива после отмены антикоагулянтов.
Инновационные методы лечения ТЭЛА
Современные технологии открывают новые возможности в лечении опасных состояний. Среди них выделяются катетер-направленный тромболизис и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Эти методы позволяют повысить эффективность терапии и снизить риски для пациентов.
Катетер-направленный тромболизис
Катетерный тромболизис — это метод, при котором препараты вводятся непосредственно в область тромба. Это позволяет снизить дозу алтеплазы до 20 мг, что минимизирует риск побочных эффектов. Ultrasound-assisted thrombolysis повышает точность процедуры, что особенно важно для сложных случаев.
Технология flowtriever system также зарекомендовала себя как эффективный инструмент. Она позволяет удалять тромбы с минимальным повреждением сосудов. Percutaneous thrombectomy — еще один перспективный метод, который активно изучается в рамках исследований, таких как SUNSET sPE.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
ЭКМО используется для поддержки кровообращения у пациентов с тяжелыми состояниями. Комбинация VA-ECMO и тромболизиса показывает выживаемость до 85%. Это делает метод важным инструментом в лечении критических случаев.
Процедура ecmo cannulation требует высокой квалификации врачей. Однако ее применение позволяет стабилизировать состояние пациента и подготовить его к дальнейшему лечению. Future therapies, такие как роботизированная эмболэктомия, открывают новые горизонты в медицине.
Прогноз при массивной и субмассивной ТЭЛА
Прогноз при тяжелых состояниях зависит от множества факторов, включая своевременность лечения и наличие сопутствующих заболеваний. По данным исследований, 5-летняя выживаемость составляет около 65%. Однако у 40% пациентов сохраняется одышка при нагрузке даже через год после лечения.
Факторы, влияющие на прогноз
Возраст и наличие коморбидностей играют ключевую роль в определении прогноза. Например, у пожилых пациентов риск осложнений значительно выше. Также важно учитывать функциональные возможности пациента до заболевания, так как они влияют на восстановление.
Исследование ELOPE показало, что у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) увеличивается в два раза. Это подчеркивает необходимость индивидуального подхода к лечению и реабилитации.
Долгосрочные исходы
Качество жизни после лечения является важным показателем успешной терапии. У многих пациентов сохраняется снижение функциональной активности, что требует проведения кардиореабилитации. Программы реабилитации помогают улучшить физическое состояние и снизить риск рецидивов.
Также у пациентов может развиваться хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (CTEPH). Это состояние требует постоянного мониторинга и лечения. Согласно данным, частота CTEPH составляет около 3.8% в течение двух лет после первичного заболевания.
Психологические последствия, такие как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и тревога, также требуют внимания. Поддержка психологов и участие в реабилитационных программах помогают улучшить эмоциональное состояние пациентов.
| Фактор | Влияние на прогноз |
|---|---|
| Возраст | Повышает риск осложнений |
| Коморбидности | Увеличивает риск ХСН |
| Функциональная активность | Влияет на восстановление |
| CTEPH | Требует постоянного лечения |
| Психологические последствия | Снижает качество жизни |
Риск рецидивов остается высоким даже после успешного лечения. Регулярный мониторинг и соблюдение рекомендаций врачей помогают минимизировать этот риск. Важно учитывать все факторы, чтобы обеспечить наилучший прогноз для пациента.
Важность своевременного лечения и диагностики
Своевременное лечение и диагностика играют ключевую роль в улучшении результатов для пациентов. Использование современных протоколов, таких как PERT, позволяет снизить смертность на 30%. Это подчеркивает важность раннего вмешательства и комплексного подхода.
Организация региональных сосудистых центров и обучение врачей первичного звена помогают повысить качество медицинской помощи. Телемедицина также играет важную роль, обеспечивая непрерывный мониторинг состояния пациентов. Это не только улучшает результаты лечения, но и снижает затраты на здравоохранение.
Примеры успешных национальных программ показывают, что внедрение новых технологий, таких как ИИ, может значительно ускорить диагностику. Повышение осведомленности общественности о симптомах и рисках также способствует раннему выявлению заболеваний.
Эффективное лечение и диагностика требуют многодисциплинарного подхода. Это включает не только медицинских специалистов, но и использование современных технологий. Такие меры помогают спасать жизни и улучшать качество медицинской помощи.
